一、目前我市城镇职工基本医疗保险政策的主体框架

1、有五部分组成：一是基本医疗保险，二是地方补充医疗保险，三是互助医疗保险，四是医疗救助，五是大病补充医疗保险。

2、基本医疗保险费一部分记入医保个人账户，主要用于支付门诊医疗费用；另一部分作为统筹基金，主要用于支付住院医疗费用。地方补充医疗保险主要用于参保人员超自负段的普通门诊医疗费用、门诊特定项目医疗费用等的补助。互助医疗保险主要用于参保人员年度内住院费用超过基本医疗保险统筹基金支付封顶线以上部分的补助。医疗救助用于对符合条件的大额医疗费用或困难对象的参保人员给予补助。大病补充医疗保险用于对自付医疗费用较大的参保人员的补助。

二、医疗保险费缴费比例

基本医疗保险费征缴比例为在职职工工资总额的10%，由用人单位和在职职工缴纳，其中用人单位缴纳8%，在职职工个人缴纳2%；地方补充医疗保险费的基金来源由用人单位缴纳、医疗保险统筹基金划拨和财政补贴组成，其中用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳；互助医疗保险费缴费标准为每人每月5元，参保在职职工由本人缴纳；退休人员本人不需缴纳，由基本医疗保险统筹基金划转。大病补充医疗保险费每人每年35元，，财政补贴每人每年15元。

三、医疗保险个人账户

1、在职职工个人账户的计入比例为：35周岁以下（含35周岁）的职工，按本人上年缴费工资基数（下同）的3%（含个人缴纳的2%，下同）计入；36周岁至45周岁的职工，按3.8%计入；46周岁（含46周岁）以上的职工，按4.6%计入。

2、机关事业单位的退休人员按本人上年度养老金总额的5.5%计入；企业退休人员按7.5%计入。退休人员当年度记入个人账户金额低于800元的，按800元的标准计入。

3、企业退休劳动模范在此基础上另行增加，其中：国家级劳模增加400元，省级劳模增加300元，苏州市级劳模及常熟本级劳模增加200元。

4、养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住苏州市外就医手续、且未申请门诊特定项目的企业退休人员，每年7月经社保经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，一次性发放医疗保险当年预划个人账户和历年个人账户结余资金。

5、个人账户的资金可以结转使用和依法继承。上年度个人账户结转资金可用于支付当年度住院医疗费用中由个人负担的起付标准以及分段按比例由个人自负的部分。

四、参保人员门诊医疗待遇

1、首先从个人账户中支付，个人账户资金用完后由本人自负。医保年度内（当年的7月1日至次年的6月30日）在职职工自负累计到达800元、退休人员到达400元后发生的医疗费用由地方补充医疗保险基金按以下标准给予补助：

2、结算方式：参保人员持本人的《常熟市职工社会医疗保险证》、《常熟市职工社会医疗保险病历》、《社会保险卡》（以下简称“证、病历、社会保障卡”）直接在本市各定点医药机构的结算窗口挂号、划卡结算。门诊个人承担部分由本人用现金支付；医疗保险基金支付的部分由各定点医药机构与市社保中心进行结算。

3、年度内进入地方补充医疗保险统筹基金补助的医疗费用超过3000元后，参保人员携带社会保障卡、记录完整的门（急）病历、划卡结算后的超三千发票（门诊电脑凭证上印有“可到中心核报费用”字样）至市社保中心医疗保险审核科窗口或已开通医保审核业务的镇级经办机构审核报销。经审核符合条件的可开通三家医院门诊超三千划卡结算，不符合开通条件的继续凭相关材料审核报销。

4、对上个医保年度申请办理且已开通超三千划卡结算登记的高龄人员，经审核后在本结算年度直接开通门诊超三千划卡结算。

五、参保人员住院医疗待遇

1、首先由个人支付起付标准。起付标准见下表：

注：参保人员连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

2、超过起付标准至10万元以下符合医疗保险结付范围的住院医疗费用由统筹基金和个人分段按比例支付。统筹基金分段支付比例见下表：

3、医保年度内累计住院医疗费用的封顶线为10万元 ，超过封顶线以上的医疗费用，由互助医疗保险基金按95%的标准给予补助。

4、结付方式：参保人员持本人的“证、病历、社会保障卡”在本市各级定点医疗机构的结算窗口登记、划卡结算。每次住院自负部分由本人现金支付（历年账户结余可使用）；医疗保险基金支付的部分由定点医疗机构与市社保中心进行结算。

六、门诊特定项目

1、门诊特定项目是指参保人员在门诊进行的器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤放疗化疗、重症尿毒症透析、重症精神病治疗。

2、办理程序：进行门诊特定项目治疗的参保人员由指定诊断医院的经治医师（主治医师以上）填写《常熟市医疗保险门诊特定项目（大病）申请表》， 医务科签署疾病诊断证明意见并盖章后，携带相关疾病诊断证明依据至市社保中心医疗保险审核科窗口或已开通医保审核业务的镇级经办机构办理审批备案手续，备案后发给《常熟市医疗保险门诊特定项目专用病历》。

3、结付标准：重症尿毒症透析 、恶性肿瘤化疗放疗的药品和治疗、器官移植后的抗排异药物治疗所发生的符合门诊特定项目结付范围的药品和治疗费用取消个人自理比例，由地方补充医疗保险统筹基金补助90%，个人自负10%；重症精神病门诊治疗，其符合基本医疗保险结付范围的药品费用(药品的报销比例按照本市基本医疗保险药品目录执行)由地方补充医疗保险统筹基金补助100%。

4、结算方式：恶性肿瘤放疗化疗的参保人员在指定医药机构用现金结算后，凭专用病历、“证、社会保障卡”、现金发票至市社保中心医疗保险审核科窗口或已开通医保审核业务的镇级经办机构审核报销。器官移植后的抗排异药物治疗、重症尿毒症透析、治疗重症精神病的参保人员在指定医院就诊后直接划卡结算。

5、门诊特定项目的医疗费用与普通门诊（包括急诊、留院观察）的医疗费用分别累计。

七、医疗救助

1、年度内个人自负费用超过一定额度的参保人员，可按规定获得年度医疗救助。

2、被认定为“低保对象”、“低保边缘对象”、“特困职工”、“重度残疾人”的人群实施实时医疗救助。救助标准：（1）规定的门诊医疗个人自负费用在2000元内享受70%的医疗救助。（2）住院起付线费用全额补助，其余规定的住院医疗个人自负费用享受70%的医疗救助。

八、大病补充医疗保险

在一个自然年度内门诊、住院医疗费用自付累计超过一定额度的部分，由大病补充医疗保险基金分段支付，支付标准以每年文件规定为准。

九、其它相关事项：

1、医保待遇结付严格执行“三个目录”（即基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗保险服务设施范围）的规定。凡发生的医疗费用不在“三个目录”之内的，医保基金不予支付。

2、所有参保人员必须持“证、病历、社会保障卡”在本市行政区域内的各定点医疗机构和定点零售药店（均有统一的铜质标牌）就医、购药。

3、参保人员每次就医时都必须使用社会保障卡结算（意外受伤等情况除外），并在病历中完整记录相应的病史及治疗经过。

4、参保人员在本市各定点医疗机构门诊挂号后不管是否配药或进行检查、治疗，都必须在离院前至结算窗口办理结算销号（注销挂号信息，并结算诊疗费）。如当时未办理销号手续的，应尽快回原挂号医疗机构销号，否则将影响下次就医、购药。 

5、需转往市外就医的，须按规定办理转院转诊手续后至市外指定医院就医。凡自行至外地就医或在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。

6、长期居住在苏州大市范围内且办理异地就医手续的参保人员，申请办理异地结算手续后在已开通实时划卡结算的指定定点医疗机构就医时直接使用社会保障卡划卡结算，在未开通实时划卡结算的指定定点医疗机构就医的，仍须现金垫付后至就医地社保经办机构办理审核报销手续。

7、参保人员社会保障卡无法使用时，可持社会保障卡卡、《社会医疗保险证》或身份证至各劳动保障所或社会保险经办机构进行验卡，经确认损坏的，申请补卡。     

8、社会保障卡丢失后持卡人须及时办理挂失手续，挂失分为临时挂失和正式挂失。

临时挂失：持卡人通过12333咨询服务电话、卡服务网站、人社业务自助服务机等渠道进行临时挂失，人社机构与农业银行系统实时同步挂失信息。社保功能临时挂失有效期为7天，逾期将自动解挂。

正式挂失：持卡人须携带有效证件到常熟农业银行任意营业网点进行正式挂失，农业银行与人社机构系统实时同步挂失信息。正式挂失同时申请补卡，新卡制成功之后再通知本人领取新卡。